Полис ОМС - что это такое, как заменить или получить новый

Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) с момента своего появления воспринимался как бумажка, которую зачем-то нужно носить с собой в поликлинику. О том, что за этой «бумажкой» стоит целая система отношений между пациентом, страховой компанией и медучреждениями, мало кто задумывался. Сейчас, когда полис уже чаще всего – пластиковая карточка, а то и вовсе набор цифр без физического носителя, самое время поговорить о том, как действует система ОМС, какие услуги можно получить по полису, сколько времени он действует, и как его восстановить в случае утери.

Содержание

• 1 Коротко о главном
• 2 Что такое полис ОМС, и зачем он нужен
• 3 Как действует система ОМС
  • 3.1 Как работает Фонд ОМС
  • 3.2 Как финансируется система ОМС
• 4 Права и обязанности: что дает полис его обладателям?
  • 4.1 Права владельца полиса ОМС
  • 4.2 Обязанности владельца полиса ОМС
• 5 Зачем прикрепляться к поликлинике
• 6 Какие услуги оказываются по полису ОМС
• 7 Кто может получить полис ОМС
• 8 Какие документы нужны для получения полиса ОМС
• 9 Как выглядит полис ОМС
• 10 Срок действия полиса ОМС
• 11 Где и как можно получить полис ОМС
  • 11.1 Получение полиса ОМС в страховой компании
    • 11.1.1 Шаг 1. Выбираем страховую компанию
    • 11.1.2 Шаг 2. Собираем пакет документов
    • 11.1.3 Шаг 3. Подаем документы в страховую компанию
    • 11.1.4 Шаг 4. Получаем постоянный полис ОМС
  • 11.2 Получение полиса ОМС через МФЦ
  • 11.3 Получение полиса ОМС через Госуслуги
• 12 Как восстановить полис ОМС при утере или порче
• 13 Рейтинг лучших страховых компаний в сфере ОМС
• 14 Разновидности обязательного медицинского страхования
  • 14.1 Страхование иностранных граждан
  • 14.2 Страхование новорожденных
  • 14.3 Страхование при выезде за рубеж
• 15 Чем полис ОМС отличается от полиса ДМС?
• 16 Ответы на вопросы читателей
• 17 Заключение

Коротко о главном

1. Экстренную помощь может получить любой человек, даже если у него отсутствуют документы.
2. Полис ОМС дает вам право на бесплатные медицинские услуги, но список услуг ограничен Законом.
3. Полис ОМС выдается бесплатно. Если с вас требуют деньги, жалуйтесь.
4. Если врачи отказываются выполнять свою работу, звоните в страховую компанию, так как она защищает ваши интересы. Если и в страховой плохо выполняют свою работу, звоните сначала в Территориальный ФОМС, а затем в Федеральный ФОМС.
5. Если у полиса истек срок действия, то отказать в медпомощи вам не имеют права.
6. Полис ОМС дает вам право обратиться в любую государственную больницу. Если вы в отпуске или командировке и у вас что-то заболело, то местные врачи обязаны принять вас.
7. Если вы переехали в другой город, но прописка осталась в прежнем, то на новом месте вам нужно просто прикрепиться к новой поликлинике. Объем медицинских услуг не меняется.
8. Если вам пришлось оплатить какую-то медицинскую услугу, которая входит в базовый набор ОМС, то обратитесь в страховую и вам возместят все расходы.

Что такое полис ОМС, и зачем он нужен

ОМС (расшифровывается как обязательное медицинское страхование) – это система, которая дает возможность любому гражданину РФ получать бесплатную медпомощь. Обязанность государства оказывать такую помощь закреплена в статье 41 Конституции РФ. Но поскольку денег на все медицинские услуги в бюджете государства не хватает, то объем медпомощи, за которую не нужно платить, ограничивается перечнем услуг, внесенных в программы государственных гарантий. Такие программы могут быть базовыми (действующими по всей России) и территориальными (расширенными по сравнению с базовой, но действующими только в определенном регионе).

Полис ОМС — это документ, подтверждающий наличие страховки и дающий право получить бесплатную медицинскую помощь.

Действие системы ОМС в России регулируется специальным законом – №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Этот документ регулирует и порядок уплаты страховых взносов, и объем оказываемой бесплатной медпомощи.

Как действует система ОМС

Система ОМС построена по принципу обычного страхования, когда каждый участник вносит взнос в общую копилку из которой потом оплачиваются медицинские услуги тем, кто обращается в поликлинику.

• Если вы индивидуальный предприниматель, то взносы в ОМС вы делаете самостоятельно.
• Если вы работник по найму, то взносы в ОМС за вас оплачивает работодатель.
• Если вы зарегистрированный в Центре занятости безработный, ребенок или пенсионер, взносы за вас оплачивает государство.

Обязанность делать взносы прописана в законе. Не платить за вас взносы в ОМС работодатель не может. Исключением являются случаи, когда вы работаете неофициально.

Собранные средства поступают в Федеральный Фонд Обязательного Медицинского Страхования. Из этого фонда деньги распределяются медучреждениям, исходя из того, сколько и какой медпомощи ими было оказано по полисам ОМС.

Как работает Фонд ОМС

Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) – это государственная внебюджетная (финансируемая самостоятельно) организация, задача которой – обеспечивать систему обязательного страхования. Работает с 1993 года. Это и есть та копилка, в которую поступают взносы, а затем распределяются по медицинским учреждениям. У ФОМС собственные счета в банках, имущество и относительно самостоятельное управление.

На территории каждого региона РФ действуют подразделения ФОМС – территориальные Фонды обязательного медстрахования (ТФОМС). Они регулируют участие конкретных организаций в системе ОМС, контролируют собираемость взносов и взаимодействуют со страховщиками и медчуреждениями, разрабатывая системы выплат медикам за оказанные ими услуги владельцам полисов ОМС.

Как финансируется система ОМС

В Фонд обязательного медицинского страхования деньги поступают из трех источников:

1. Обязательные платежи юрлиц за своих работников, оформленных по трудовому договору (5,1% от суммы начисленной зарплаты работника, в некоторых сферах есть льготы)
2. Фиксированные платежи индивидуальных предпринимателей (в 2018 году – 5840 руб. в год, в 2019-м – 6884 руб., в 2020-м – 8426 руб.)
3. Платежи из региональных бюджетов за официально признанных безработными (в размерах, установленных ст. 23 уже упоминавшегося закона №326).

Читайте также:  Больничный лист: расчет и оплата, сроки и порядок начисления с примерами + советы что делать, если отказали в выплате больничных

Права и обязанности: что дает полис его обладателям?

Права и обязанности застрахованных по ОМС перечислены в статье 16 закона об обязательном медстраховании.

Права владельца полиса ОМС

• право на получение бесплатной медпомощи в рамках базовой программой ОМС на всей территории РФ;
• право на самостоятельный выбор страховщика (не во всех регионах это право можно полноценно реализовать – в некоторых субъектах РФ работает по одной медицинской страховой компании);
• право на замену страховщика, если предыдущий по какой-то причине вас не устраивает;
• право на выбор поликлиники, к которой прикрепляется застрахованный – можно выбирать любую, участвующую в ОМС, но не чаще одного раза в год (ст.21 закона “Об основах охраны здоровья граждан в РФ);
• право на выбор врача-терапевта, педиатра, врача общей практики или фельдшера в поликлинике, к которой вы прикреплены;
• право на получение от страховой компании, ФОМС и медучреждений полной и достоверной информации о доступных видах медицинской помощи и о ее качестве;
• право на сохранность персональных данных.

Несмотря на достаточно широкие права, они часто ограничиваются локальными актами медучреждений или местных властей. Например, на территории муниципалитета можно выбрать любую поликлинику, но – “с учетом загруженности”. На этом основании пациентам из других районов отказывают в прикреплении к лучшим в городе поликлиникам. Диспетчер “Скорой помощи” старается перенаправить пациента к участковому врачу, мотивируя это тем, что есть вызовы на более тяжелые случаи. Участковый терапевт не приходит на дом к пациенту, потому что исчерпан установленный поликлиникой негласный ежедневный лимит на прием больных. Чтобы преодолеть это сопротивление медучреждений, можно обратиться в территориальный ФОМС с жалобой.

Обязанности владельца полиса ОМС

• предъявлять полис ОМС, записываясь на прием в регистратуре;
• выбрать страховую компанию, подав соответствующее заявление;
• при смене ФИО или адреса, уведомить страховщика об этом не позднее, чем за месяц;
• после переезда в другой регион выбрать страховую компанию в течение 30 дней.

Зачем прикрепляться к поликлинике

Система ОМС устроена таким образом, что страховая компания оплачивает медучреждению расходы на лечение пациентов. Учет посещений гражданами поликлиник значительно упрощается, если человек ходит в одно и то же место. Кроме того, это удобнее с точки зрения ведения медицинской документации. Поэтому жителей той или иной местности прикрепляют к местным амбулаториям. Рассчитывать на весь спектр услуг в рамках программы госгарантий в данной поликлинике может только прикрепленный к ней владелец полиса.

В то же время закон не ограничивает застрахованных в выборе места для медицинского обслуживания. Но во избежание хаоса, “переприкрепиться” в любое другое место можно только раз в год, не позднее 30 ноября.

Обратите внимание: прикрепление к поликлинике не лишает вас права получать медпомощь в других населенных пунктах. Поэтому, если вы едете в отпуск, берите с собой полис: на его основании вы сможете в случае чего посетить любую поликлинику, участвующую в системе ОМС. И если даже с вас возьмут деньги за прием врача, сохранив чеки, вы сможете возместить расходы в территориальном ФОМС. Единственное ограничение – такая медпомощь должна быть в рамках программы госгарантий.

Какие услуги оказываются по полису ОМС

Всем без исключения жителям страны бесплатно и без каких-либо документов полагается только экстренная помощь (при заболеваниях и травмах, представляющих угрозу жизни пациента – обычно это выезд скорой помощи или мероприятия по спасению жизни в приемном покое больницы). Чтобы рассчитывать на медобслуживание в рамках программы госгарантий, нужно войти в систему ОМС. Это несложно: полис обязательного медстрахования выдается каждому гражданину при рождении. Если у вас по каким-то причинам полиса нет, то порядок его получения рассмотрен ниже.

По полису ОМС можно получить следующие услуги (установлены перечнем, утверждённым постановлением правительства РФ №1492 от 8 декабря 2017 г.):

• экстренная медпомощь (кроме санитарной авиации, хотя на некоторых территориях такая услуга входит в перечень ОМС);
• первичный медицинский прием (терапевт и врачи узких специальностей, без обеспечения лекарствами);
• медпомощь в рамках программы госгарантий (лечение в стационаре по медпоказаниям, в острой стадии заболеваний, с отравлениями и травмами и др.);
• лечебно-профилактические услуги (реабилитация после болезней и травм);
• отдельные виды медпомощи по специфическим заболеваниям;
• некоторые виды высокотехнологичной помощи.

Все что перечислено выше — это базовый набор услуг. Он действует на всей территории страны. К ней каждый регион за счет возможностей территориальных фондов ОМС может добавить какие-либо другие медуслуги, перенеся акцент на наиболее важные для данного субъекта РФ заболевания. Такие услуги входят в территориальные программы ОМС, в которых также устанавливаются нормативы медобслуживания на одного человека. Их лучше всего смотреть на сайте вашего ТФОМС.

Пример: на прием одного человека врачом-терапевтом территориальная программа отводит 12 минут. Это значит, что в час врач может принять 5 человек, а за смену, допустим, 20. И если на прием в этот день придут 25 больных, то за оставшихся пятерых страховая компания медучреждению не заплатит. Это приводит к манипуляциям со временем приема, с назначением процедур, с заполнением документации. В последние годы страховщики и медучреждения при посредничестве ФОМС стараются находить компромисс по таким вопросам, но жесткое нормирование в рамках программы госгарантий все равно сказывается на качестве обслуживания пациентов по ОМС.

Не входят в список госгарантий и не оказываются по полису ОМС следующие услуги:

• амбулаторные консультации, диагностика, не связанная с заболеванием в острой стадии;
• санаторно-курортное лечение;
• анонимные услуги (кроме диагностики ВИЧ-инфекции);
• косметология, не являющаяся необходимой по медпоказаниям (например, после травмы);
• зубопротезирование;
• неплановые прививки и вакцины.

Полис ОМС действует на всей территории страны. Рекомендуем посмотреть видео, в котором о правах обладателя полиса ОМС очень убедительно рассказал председатель Национального агентства по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе, доктор медицинских наук, ведущий эксперт Межрегионального союза медицинских страховщиков Алексей Старченко:

Видео: Полис ОМС - как не платить за то, за что можно не платить

Кто может получить полис ОМС

На получение полиса обязательного медстрахования имеют право почти все проживающие на территории РФ:

• совершеннолетние граждане России;
• дети до 18 лет (до 14 лет полис за детей получают родители, с 14-ти до 18-ти – сами подростки по паспорту);
• иностранные граждане, зарегистрированные в РФ по месту жительства (постоянно или временно) и имеющие вид на жительство;
• лица без гражданства, проживающие на территории РФ;
• граждане и лица без гражданства, имеющие удостоверения беженцев;
• лица без определенного места жительства.

Исключаются из системы ОМС только лица, потерявшие (отказавшиеся, лишенные) российское гражданство и те, у кого аннулирован вид на жительство в РФ.

Читайте также:  Как получить налоговый вычет на лечение: кто его может получить, за какие услуги, в какие сроки и с какими ограничениями

Какие документы нужны для получения полиса ОМС

Свои перечни документов установлены для каждой категории получателей полиса.

Статус получателя полиса	Документы для получения полиса ОМС
Взрослые граждане РФ	паспорт (или другое удостоверение личности); СНИЛС.
Дети до 14 лет (граждане РФ)	свидетельство о рождении; СНИЛС (если есть); паспорт непосредственного получателя (матери, отца или опекуна).
Подростки 14-18 лет	паспорт ребенка; СНИЛС; паспорт законного представителя (матери, отца, опекуна); доверенность на представителя (если это бабушка или дедушка, не являющиеся опекунами).
Беженцы, находящиеся на территории РФ	Любой из перечисленных: удостоверение беженца; удовлетворенное ходатайство о признании беженцем; свидетельство о предоставлении временного убежища в РФ копия жалобы на решение о лишении статуса беженца с отметкой о ее приеме к рассмотрению.
Для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих в РФ	паспорт (или другое удостоверение личности); вид на жительство; СНИЛС (если есть).
Для иностранных граждан и лиц без гражданства, временно проживающих в РФ	паспорт (или другое удостоверение личности) с отметкой о разрешении на временное проживание в РФ; СНИЛС (если есть).
Для приглашенных на работу специалистов из стран ЕАЭС	паспорт (или другое удостоверение личности); СНИЛС; трудовой договор; отрывная часть бланка уведомления о прибытии в РФ с отметкой о сроке и месте пребывания.

Как выглядит полис ОМС

Изначально полис обязательного медстрахования выдавался страховой компанией в виде бумажного бланка формата А5. В него вписывались ФИО владельца, ставилась печать работодателя (учебного заведения, органа занятости и т.д.). Серия и номер полиса указывались по отдельности, в верхней части бланка. Для каждого полиса устанавливался срок действия, по истечении которого документ требовалось обменять.

Такая система была не слишком удобной. При каждой смене места учебы или работы, при изменении фамилии приходилось идти к страховщику, стоять в очередь и обменивать полис. При этом каких-либо изменений в объеме оказания медуслуг не происходило, т.е. манипуляции с полисом были внешними и не влияли на право получения медицинской помощи гражданином. В то же время нарушение оформления полиса (например, несоответствие фамилии с той, что указана в паспорте после замужества) в отдельных случаях приводило к отказу в оказании медпомощи.

В 2011 году было решено реформировать систему полисов, сделав их долгосрочными и привязав к счету гражданина в страховой системе, а не к фамилии или месту работы/учебы. Документ нового образца включает в себя персональные данные (ФИО, адрес), специальный штрих-код для считывания, голограмму для проверки подлинности, срок действия полиса. Серия и номер бланка пишутся одним 16-значным числом над штрих-кодом. Обратная сторона полиса – шаблон для заполнения сотрудником медорганизации, к которой прикрепляется гражданин. Всего по такому полису можно «переприкрепиться» 10 раз.

С 2015 года некоторые страховщики к бумажным полисам выдают пластиковые карты со штрих-кодом, ФИО владельца, а также серией и номером полиса на обратной стороне. Это приложение к полису, по которому можно записаться на прием к врачу. Удобно тем, что, в отличие от бумаги, пластик не мнется и не рвется при частом использовании.

Примерно в то же время начал реализовываться проект электронных полисов. Это также пластиковая карта, но полнофункциональная, вместо штрих-кода в ней чип, исключающий использование полиса посторонним лицом. На него записана вся информация о владельце. Для считывания нужна специальная аппаратура, поэтому пока такие полисы выдаются преимущественно в Москве и Московской области.

Номер полиса ОМС находится на лицевой стороне, на изображении выше номер обведен красным цветом.

Новые технологии дали возможность хотя бы теоретически реализовать право гражданина «прикрепляться» к любой поликлинике в стране, а не только к ближайшей по месту регистрации.

Сейчас в РФ действительными считаются все три формы полисов: старые бумажные, новые бумажные и пластиковые.

Срок действия полиса ОМС

Документы нового образца – как бумажные, так и в виде пластиковой карты – действуют бессрочно, в замене нуждаются только если утеряны или пришли в негодность. При этом вы обязаны в течение месяца сообщить страховщику о смене фамилии или места жительства, чтобы страховая компания могла скорректировать сведения в своей базе данных.

В старых бумажных полисах срок действия прописан, но в обязательном порядке менять их по истечению срока не требуют. Делать это нужно, если изменились фамилия или имя, а также при смене места работы/учебы. Сейчас взамен старых полисов автоматически выдаются новые, бессрочные.

Читайте также:  Что такое СНИЛС, для чего нужен номер страхового счета, как выглядит, как его получить и восстановить в случае утери

Где и как можно получить полис ОМС

Независимо от того, для кого вы собираетесь получать полис: для себя, своего ребенка, для лица, интересы которого вы представляете, – порядок действий будет одним и тем же.

Получение полиса ОМС в страховой компании

Шаг 1. Выбираем страховую компанию

Чтобы узнать, какие у вас есть варианты, зайдите на сайт Фонда ОМС и выберите раздел «Реестр страховых медицинских организаций». В открывшемся поле выберите свой регион и нажмите «Найти». Откроется список страховых компаний, которые выдают полисы ОМС. Например, в Брянской области таких 3, в Астраханской – 2, в Приморском крае – 4, а в Ингушетии – одна.

Теоретически у вас есть право получить полис в любой страховой компании на территории РФ. Но имейте в виду, что, обратившись к страховщику, у которого нет представительства в вашем регионе, вы и в дальнейшем, в случае необходимости, будете вынуждены ездить решать проблемы с ОМС за пределы своей области. Поэтому лучше всего выбрать ту страховую, что представлена в вашем регионе и отображена на сайте ФОМСа.

Шаг 2. Собираем пакет документов

Перечень требуемых бумаг отличается в зависимости от того, кто будет застрахованным лицом. Полный перечень документов для любых получателей полисов приведен выше в разделе «Какие документы нужны для получения полиса ОМС».

Шаг 3. Подаем документы в страховую компанию

В представительство страховщика придется прийти лично с оригиналами документов и заполнить заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации. У некоторых страховщиков заявление составляют специалисты, а клиент только подписывает его. Если вы собираетесь получить полис на ребенка до 14 лет, его с собой брать не нужно. А вот подростки 14-18 лет должны присутствовать при подаче документов вместе с вами. То же касается представителей и тех, чьи интересы они представляют.

В первое посещение вам выдадут временное бумажное свидетельство о том, что вы сдали нужные документы, и ваш полис в процессе изготовления. Объем услуг по этому свидетельству в рамках системы ОМС тот же, что и по полноценному полису, однако действует оно всего 30 дней. Когда пластиковая карта полиса будет готова, вам позвонят или отправят СМС по номеру телефона, указанному в вашем заявлении.

Шаг 4. Получаем постоянный полис ОМС

С паспортом и временным свидетельством приходим в страховую компанию, сдаем временный документ, получаем постоянный, расписываемся за него – и можно начинать пользоваться.

Получение полиса ОМС через МФЦ

Услуга выдачи полиса через многофункциональный центр имеется далеко не во всех регионах, поэтому первым делом проверьте ее наличие на сайте вашего МФЦ. Получить такую услугу могут только граждане РФ, имеющие постоянную или временную регистрацию в регионе. При этом полис оформляют только в одной из страховых компаний, внесенных в список территориального ФФОМС. Порядок оказания услуги такой:

• Вы записываетесь на прием в МФЦ в удобное для вас время (через сайт многофункционального центра или по телефону МФЦ).
• Заполняете вместе со специалистом МФЦ заявление, в котором указываете выбранную (если есть из чего выбирать) страховую компанию, прикладываете к нему документы.
• Специалист направляет ваши документы в территориальный отдел фонда ОМС, вам выдает временное свидетельство.
• Из фонда ОМС данные отправляются страховщику, который оформляет полис в виде пластиковой карточки и отправляет его обратно в МФЦ.
• Вам сообщают о готовности полиса, вы вновь записываетесь на прием в МФЦ, приходите с паспортом и получаете полис.

Срок оформления полиса через МФЦ – не более 30 рабочих дней + время на доставку документов из МФЦ в страховую компанию и обратно.

Получение полиса ОМС через Госуслуги

В настоящее время получить полис ОМС через сайт gosuslugi.ru невозможно. И не только из-за того, что не регламентирован процесс подачи документов по электронным каналам связи, но и потому, что страховые компании не являются государственными, и выдача полиса ОМС – не государственная услуга.

Однако в некоторых регионах (например, в Санкт-Петербурге) доступна возможность подать через сайт Госуслуг заявление на получение полиса. Чтобы проверить, есть ли такая возможность в вашем регионе, авторизуйтесь на портале Госуслуг и зайдите на эту страницу. Если услуга доступна, вы увидите информацию о ее оказании и алгоритм действий.

Этот алгоритм прост:

• Входите на сайт Госуслуг под своим логином и паролем.
• Проверяете, доступна ли услуга, способом, описанным выше.
• Если услуга доступна, заходите на эту страницуи заполняете заявление.
• Выбираете из списка страховую компанию и пункт выдачи полиса.
• Подписываете заявление квалифицированной электронной подписью (о том, как получить ЭЦП, здесь).
• Отправляете заявление.
• В течение 30 дней в личный кабинет придет приглашение на прием в офис страховой компании. Далее делаете всё как при получении полиса у страховщика.

Как восстановить полис ОМС при утере или порче

Если вы потеряли полис или, например, случайно его постирали, документ можно восстановить. Для этого обратитесь в страховую компанию, которая выдавала полис, и заполните заявление о выдаче дубликата (можно сделать это в офисе компании или взять шаблон с сайта страховщика, заполнить и распечатать).

Как и при первом оформлении, в день обращения выдают временное свидетельство, которое действует 30 дней. Когда постоянный полис будет готов, вам позвонят и пригласят его забрать. Приходить нужно с паспортом.

Если вы не помните, какая организация выдавала полис, выяснить это можно при помощи номера документа. Получить данные о страховщике проще всего, зайдя на сайт своего территориального отделения Фонда ОМС. Используя сервис проверки полисов, можно выяснить и название страховой компании, выдавшей документ. Подробнее об этом ниже – в Ответах на вопросы читателей. Также можно прийти в ФОМС на прием, и там специалист по своей базе страховщиков посмотрит, к какому из них относится ваш полис.

Рейтинг лучших страховых компаний в сфере ОМС

Сейчас в российском рейтинге страховых компаний, имеющих право на работу в системе ОМС зарегистрировано чуть более 40 организаций. Посмотреть этот рейтинг по состоянию на 1 января 2018 г. (обновляется он раз в год) можно на сайте ФОМС. Составлен рейтинг исходя из численности застрахованных, количества пунктов выдачи полисов, наличия врачей-экспертов, числа нарушений и других параметров.

В первую десятку российского рейтинга страховщиков, работающих в ОМС, входят:

1. ООО «ВТБ МС».
2. ООО «Росгосстрах-Медицина».
3. ОАО «СК СОГАЗ-Мед».
4. АО СК «МАКС-М».
5. ООО «АльфаСтрахование МС».
6. ООО МСК «РЕСО-МЕД».
7. ООО СК «Ингосстрах-М».
8. АО СМК «АСТРАМЕД – МС».
9. ЗАО СГ «Спасские ворота-М».
10. ООО СК «АК БАРС-МЕД».

Чтобы правильно выбрать страховую компанию, необходимо учесть следующие моменты:

• регионы поделены между крупными страховщиками, поэтому большого выбора у клиента нет;
• не рекомендуется выбирать компанию, работающую в другом регионе и не представленную в вашем, это создаст сложности в обслуживании (скорее всего, страховщик под каким-либо предлогом просто откажется от выдачи полиса и порекомендует вам обратиться в вашу “домашнюю” страховую);
• страховщик должен работать в регионе давно и иметь налаженные связи с местными медучреждениями;
• у страховой компании должен быть реально работающий колл-центр или горячая линия для вопросов клиентов. Не поленитесь проверить этот момент: найдите на сайте телефон и позвоните по нему.
• чем крупнее компания, тем больше у нее влияние на медучреждения, тем проще будут решаться ваши проблемы.

Если случилось так, что страховщик, выдавший вам полис ОМС, прекратил работу, у вас есть 2 месяца, чтобы выбрать новую страховую и получить новый полис (именно на такой период страховая компания выплачивает аванс за услуги медучреждений с которыми сотрудничает). По истечении 60 дней, если вы придете с полисом недействующего страховщика, медицинская организация может отказать вам в предоставлении услуг.

Разновидности обязательного медицинского страхования

Система обязательного страхования подразумевает несколько вариантов для разных категорий застрахованных. Не все они находятся в рамках государственной системы ОМС. Рассмотрим подробно каждый из них.

Страхование иностранных граждан

На бесплатную помощь в рамках ОМС могут рассчитывать следующие иностранные граждане:

• постоянно живущие в РФ и имеющие вид на жительство в нашей стране;
• дети с иностранным гражданством, имеющие вид на жительство в РФ;
• работники-иностранцы, приглашенные на конкретное предприятие в РФ и имеющие разрешение на работу;
• участники программ временного переселения из других стран, имеющие соответствующее удостоверение от миграционной службы.

Для работающих в России по приглашению срок действия полиса ОМС ограничен сроком действия приглашения. Несмотря на то, что медпомощь по полису оказывается бесплатно, за сам документ работодатель при оформлении вносит в Фонд ОМС взнос в размере 15 000 рублей за каждого работника. За детей или неработающих беженцев платит региональный бюджет.

Иностранцам по полису ОМС оказываются такие же услуги, как и гражданам РФ. А вот если иностранный гражданин не подпадает под вышеуказанные категории, полис он не получит, и рассчитывать сможет только на экстренную медпомощь, за всё остальное придется платить из своего кармана как за платные услуги.

Страхование новорожденных

Пока ребенок не получил свидетельство о рождении и в течение 30 дней после этого события, он получает медпомощь по полису матери или другого законного представителя. В течение этого периода родителям или опекунам необходимо оформить полис на ребенка. Когда это сделано, ваш сын или дочь будет получать бесплатную медпомощь в том же объеме, что и взрослый человек.

Страхование при выезде за рубеж

Для выезда из Российской Федерации страховка не требуется, оформлять ее или нет – личное дело каждого туриста. А вот для въезда в некоторые страны медстраховка обязательна. Правда, к системе ОМС РФ она отношения не имеет, это индивидуальное обязательное медстрахование. Итак, в какие государства не пустят без оформленного страхового полиса:

• Страны, входящие в Шенгенскую зону.
• Страны-кандидаты на вступление в Шенгенскую зону (живут по стандартам Шенгена): Болгария, Хорватия, Румыния. В очереди на присоединение к соглашению стоит и Кипр, однако там обязательную страховку не требуют.
• Нешенгенские страны, на которых распространяются шенгенские правила по страхованию: Сан-Марино, Андорра, Ватикан, Монако.
• Китай (с апреля 2018 г.).
• Австралия (для туристов старше 75 лет).

Для всех прочих стран страховка необязательна, но имейте в виду, что если с вами что-то случится в поездке, поправлять здоровье придется за свои деньги, а это за рубежом очень недешевое удовольствие. Поэтому при оформлении визы турагентства всегда рекомендуют оформить добровольную страховку. Полис можно купить у любой страховой компании, продающей такие продукты, но лучше пользоваться услугами проверенных страховщиков с большим количеством положительных отзывов.

Чем полис ОМС отличается от полиса ДМС?

ДМС — это Добровольное медицинское страхование, а ОМС — обязательное. Полис ОМС обязан иметь каждый гражданин РФ, чтобы пользоваться бесплатными медицинскими услугами. А ДМС гражданин выбирает по собственному выбору в случае такой необходимости. Что подразумевается под необходимостью?

ДМС предполагает намного более широкий объем медицинской помощи по сравнению с ОМС. Но, в отличие от полиса обязательного медстрахования, полис ДМС нужно покупать – делает это либо сам застрахованный, либо его работодатель.

Объем услуг по ОМС устанавливается законом, а в рамках ДМС вы сами можете выбрать нужный вам набор услуг. Полис ОМС охватывает отдельные виды лечения и профилактики (остальное приходится докупать за свои средства), а при ДМС можно целиком охватить какую-либо сферу (например, стоматологию, где вы сможете бесплатно лечить зубы любыми материалами и медикаментами, не оглядываясь ни на какие ограничения программы госгарантий).

Приведем пример, ясно обозначающий отличия ОМС от ДМС. Недавно в нашем городе построили новую современную больницу. Но строило ее не государство, а коммерческие структуры. В этой больнице новое оборудование, высококлассные врачи, дорогой ремонт и шикарное обслуживание. Но по полису ОМС вы сюда не попадете, потому что структура частная. Только за деньги или по полису ДМС.

Рядом стоит обшарпанная городская больница, из конца 70-х, в которой постоянно куча народу, очереди, каждый новоровит пролезть быстрее всех. В кабинетах сидят врачи, получающие копейки, давно не повышавшие свою квалификацию. Из-за большого наплыва людей и горы бумажной работы им просто некогда уделять должное внимание каждому пациенту.

Оборудование в горбольнице старое, а многих нужных аппаратов попросту нет, так как на него нужны огромные деньги, которые не выделяются бюджетом.

Сочетание всех этих факторов превращает посещение больницы в стресс, а полученное лечение оставляет желать лучшего.

Так что же делать? Продолжать ходить дальше в “бесплатную” городскую поликлинику или воспользоваться услугами более крутого, но платного медучреждения? Здесь вопрос, конечно, в ваших финансовых возможностях.

Приведу пример для сравнения: базовый полис ДМС одной из страховых компаний стоит 16.000 руб. в год и позволяет получить в течение года услуги платной клиники на сумму не превышающую 150.000 руб. А его расширенная версия стоит 22.900 руб., но покрывает лечение уже на 200.000 руб.

Прочитайте нашу статью на тему ДМС, которая более подробно рассказывает в чем суть такого полиса, какие у него плюсы и минусы, как сэкономить на его покупке, а также отзывы реальных пользователей, которые честно рассказывают стоит ли его покупать и в каких случаях.

Читайте также:  Что такое ДМС: плюсы и минусы, стоимость услуги, отличия от ОМС + инструкция как получить полис ДМС для физических и юридических лиц

Ответы на вопросы читателей

Я ничем не болен, но хочу пройти обследование. Это возможно по полису?

В рамках полиса ОМС обследование можно пройти в двух случаях:

1. Когда у вас есть жалобы на здоровье (болит спина, заложен нос, высыпания и т.д.)
2. Регулярная диспансеризация

Так как вас ничего не беспокоит, то первый вариант отпадает. Остается второй, но диспансеризация проходит раз в три года, а это значит что возможно придется подождать.

Диспансеризация — это профилактический медосмотр, направленный на выявление заболеваний на ранних стадиях, обнаружение хронических патологий. Можно провериться на онкологические, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, ВИЧ и др.

Диспансеризация проводится в несколько этапов. На первом этапе проходят базовые обследования (измерение артериального давления, электрокардиография, флюорография, цитологическое исследование мазка с шейки матки, анализы на выявление колоректального рака, маммография и др.) и если выявлены какие-то отклонения, то вас направят на последующие этапы более тщательного обследования.

Список конкретных анализов зависит от возраста обследуемого и пола. В 2019 году бесплатную диспансеризацию могут пройти граждане следующих годов рождения: 1920, 1923, 1926, 1929, 1932, 1935, 1938, 1941, 1944, 1947, 1950, 1953, 1956, 1959, 1962, 1965, 1968, 1971, 1974, 1977, 1980, 1983, 1986, 1989, 1992, 1995, 1998.

Какие лекарства положены мне по полису ОМС?

Список бесплатных лекарств для владельцев полисов ОМС устанавливается приложениями к территориальным программам госгарантий бесплатной медпомощи. Посмотреть их можно на сайтах территориальных ФОМС. Например, для Волгоградской области список на 2018-2020 годы выглядит так. Нужно понимать, что бесплатные лекарства выдаются исключительно по рецепту врача поликлиники, к которой вы прикреплены, и только по медицинским показаниям, отраженным в медкарте пациента.

Как получить квоту на эко по омс

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) входит в перечень бесплатных по ОМС уже несколько лет. Чтобы получить квоту, необходимо обратиться в женскую консультацию, где женщине проведут необходимые исследования, а врачебная комиссия даст направление на ЭКО. Это направление без вашего участия будет направлено в региональный департамент или министерство здравоохранения. Если заявку одобрят, вас поставят на очередь либо сразу дадут список медцентров, где проводится процедура. После того, как семья пройдет все необходимые этапы ЭКО, страховая компания оплатит клинике стоимость медицинских манипуляций вне зависимости от результата.

Сколько стоит полис ОМС?

Полис обязательного медицинского страхования выдается бесплатно. Если же с вас пытаются требовать деньги (например, какой-нибудь ушлый страховой агент), не платите, а сразу обращайтесь в территориальный ФОМС и сообщите, какую организацию представляет вымогатель, а также по возможности его контактные данные.

Сколько делается полис ОМС?

Максимальный срок изготовления полиса ОМС – 30 рабочих или 42 календарных дня. На этот период застрахованному выдается временное свидетельство, по которому можно получать медпомощь в тех же объемах, что и по полноценному полису.

Нужно ли менять полис омс при смене паспорта

При смене паспорта по возрасту полис нового образца менять не нужно. Другое дело – смена фамилии. Поскольку на полисе (и старого, и нового образца) нанесены ваши ФИО, необходимо обменять документ, чтобы он соответствовал паспортным данным. Для этого принесите в страховую компанию старый полис, паспорт с новой фамилией и свидетельство о браке. Потребуется написать заявление о переоформлении полиса.

Можно ли получить медицинский полис без прописки?

Законодательство РФ не оговаривает регистрацию по месту жительства как условие получения полиса ОМС. Если вы работаете официально, проблем не будет совсем: работодатель по вашему заявлению оформит на вас полис и выдаст как любому работнику (срок изготовления – до 2 месяцев). Правда, по окончании действия трудового договора документ придется сдать.
Если же у вас нет ни регистрации, ни постоянного места работы, но вы стоите на учете в службе занятости, потребуется предъявить доказательство вашего проживания на территории региона (это может быть заверенный нотариусом договор аренды или заявление от арендодателя) и справка из Центра занятости.

Неработающим гражданам, не состоящим на учете в органах занятости, полис не полагается, независимо от наличия или отсутствия прописки.

Что входит в омс по стоматологии?

Базовая программа госгарантий по ОМС предполагает следующие бесплатные стоматологические услуги:

• первичный прием врача, осмотр, консультирование (в том числе на дому, если речь идет о пациенте-инвалиде);
• лечение кариеса, пародонтоза, гингивита и других заболеваний зубов и десен;
• лечение заболеваний слюноотделения;
• удаление налета и зубного камня ручным способом;
• хирургическое удаление гнойников и воспалений десен;
• удаление зубов;
• лечение травматических повреждений, вправление вывихов челюсти;
• физиотерапия после лечения;
• рентген и другая диагностика;
• детская стоматология (в том числе исправление прикуса).

Из стоматологических медикаментов по полису ОМС бесплатно полагаются отдельные (фосфатные, силикатные и стеклоиономерные) материалы для пломбирования, пасты для полировки зубов, обезболивающие и антисептики российского производства, расходные материалы для перевязки, для рентгенодиагностики и некоторые другие.

Все медикаменты зарубежного производства можно получить только за деньги.

Нужно ли продлевать полис омс

Полис ОМС нового образца бессрочный, его продлевать не нужно. Полис старого образца с истекшим сроком действия можно обменять на новый, но законодательство не требует делать это в обязательном порядке. Если страховая компания, выдавшая вам старый полис, до сих пор работает в регионе, медпомощь в рамках ОМС вам окажут без каких-либо проблем.

Могут ли отказать выдать полис?

Теоретически да, полис могут не выдать. Причины этого четко обозначены в правилах страхования. Их две:

1 Подача документов лицом, которое не имеет на это права (на ребенка – не родителем и не иным законным представителем; на взрослого – не им самим и не представителем, имеющим доверенность на подачу документов).

2 Подача неполного пакета документов. Чаще всего это касается иностранных граждан, лиц без гражданства, беженцев и представителей, не оформивших доверенность.

Отказ не лишает человека права снова собрать документы и подать их уже в надлежащем порядке.

Что делать, если я хочу сменить страховую компанию?

Гражданин имеет право сменить страховщика один раз в год, согласно Федеральному закону № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании». Чтобы это сделать, нужно подать заявление в другую страховую компанию, которая имеет право работать в системе ОМС. Бланк заявления тот же, что и на первоначальный выбор страховщика. В нем нужно указать причину замены полиса ОМС – личное решение или смена региона жительства. Также требуется указать названия новой и старой страховых компаний и, разумеется, личные данные.

Документы к заявлению прилагаются те же, что и при первом оформлении. Извещать прежнюю страховую компанию о своем решении прекратить свои отношения с ней не нужно – в течение трех дней новый страховщик сообщит старому о ваших действиях.

Как проверить, действует ли полис, не поддельный ли он?

Проверить, действует ли ваш полис, имеет смысл, если вы перешли в страховую компанию, с которой раньше не сталкивались, или оформляли полис у агента, в котором не уверены. Недействующий документ может повлечь отказ в медобслуживании, например, в поликлинике. Или ребенка не возьмут в детсад. Есть три способа проверить, не поддельный ли полис.

1 Визуально. Если речь идет о бумажном бланке нового образца, он имеет водяные знаки и на ощупь похож на денежную купюру. Главный инструмент идентификации – 16-значный номер застрахованного. Первые 6 цифр – это серия, оставшиеся 10 – непосредственно номер полиса. Если цифр не хватает или слишком много – значит, вам дали ничего не значащую бумажку.

2 В интернете. Самый простой способ проверки – зайти на сайт своего территориального отделения Фонда ОМС, найти там сервис проверки полисов, ввести номер и серию и нажать «проверить». Вот, например, ссылка на сервис Московского городского фонда обязательного медицинского страхования

Подобные сервисы есть на сайте многих Территориальных ФОМС, но не везде. Забейте в поиск название вашего региона + ТФОМС, например, Новосибирский ТФОМС или ТФОМС Краснодарского края и, затем, поищите на сайте вашего ТФОМС сервис по проверке полиса.

Также сервисы по проверке полисов существуют в страховых компаниях. Вот, например, такой сервис на сайте страховой компании «Ресо-Мед». Вводите номер полиса и регион, после чего получите всю необходимую информацию.

3 В страховой компании. Можно прийти с полисом в офис страховщика (желательно, в центральный в вашем городе) и попросить проверить на месте.

Как узнать адрес офиса, где можно получить полис?

Чтобы узнать, где получить полис ОМС в Москве или любом другом городе РФ, зайдите на сайт своего территориального отделения ФОМС, перейдите на страницу «Получение полиса». Здесь указаны и адреса всех пунктов, в которых можно подать документы и получить полис обязательного медицинского страхования. Для примера также возьмем столицу, где на сайте городского ФОМС реализован поиск по округу и страховой компании.

Заключение

Полис обязательного медицинского страхования — это не бесплатный билет в любую больницу. У него есть ограничения. Благо и альтернатива в лице полиса ДМС сегодня вполне доступна для многих граждан.

Тем не менее, знать свои права, предоставляемые в рамках полиса ОМС, нужно! А еще нужно не бояться их отстаивать. Если вы считаете, что представитель медицинского учреждения, будь то оператор на телефоне, участковый терапевт, хирург, главврач и т.д., нарушает ваши права, то требуйте документального отказа. Часто это действует на медиков волшебным образом и они тут же меняют свою риторику.

Страховая компания выступает адвокатом в отношениях между медиками и пациентами. При чем, она должна отстаивать в первую очередь ваши права. Система ОМС не совершенна. Финансирование поликлиник прямо пропорционально зависит от количества пациентов. Посему урезается время приема, врач старается принять как можно больше людей, отчего страдает качество медицинских услуг.

Теперь, зная как работает система ОМС, надеемся, что вы измените свое отношение и к медицине, и к своему здоровью. Любую болезнь проще предотвратить. Следите за своим здоровьем. Ну а если возникла необходимость обратиться к врачу, то выбирая между платной и бесплатной медициной, не нужно питать иллюзий и терзаться воспоминаниями о давно ушедших временах, когда все было бесплатно и качественно.

Отзывы (через Facebook):

Оставить отзыв с помощью аккаунта FaceBook:

Еще:
Финансовое -1 :: Финансовое -2 ::